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Transformación: Búsqueda de barreras de seguridad adecuadas
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Nov

Transformación: Búsqueda de barreras de seguridad adecuadas

La jornada ‘La Transformación necesaria’, celebrada el pasado 6 de noviembre en el Hospital Clínico San Carlos, contó con la presencia de la Directora médico de Gestión de Calidad y Riesgo del Hospital de la Universidad de Medicina de Hanóver (Alemania). La Dra. María Inés Cartes centró su ponencia en la gestión de riesgos en salud, tomando como modelo el hospital en el que trabaja.

 Según la doctora, para identificar los riesgos en salud y, sobre todo, manejarlos “es necesario actuar de forma metódica”. Para ello hay que tener en cuenta tanto a los trabajadores sanitarios como a los pacientes, “con sus principios, sus valores y su ética”, sin pasar por alto tampoco el aspecto económico.

“Cuando pensamos en gestión de riesgo solo pensamos en la parte de la seguridad del paciente pero eso es solamente una parte”, aseguró. “En Alemania lo empezamos a cambiar hace 15 años”.

Y si hay que cambiar, ¿por dónde empezar? Según la Dra. Cartes “lo más importante es tomar esa decisión”. El deseo de cambio también formar parte de la estrategia “global”, en la que se debe tener en cuenta “el aspecto económico y la seguridad del paciente”.

La definición de una estrategia y el cambio de la cultura sobre comunicación de errores y negligencias son, para la doctora Cartes, parte indispensable para que la gestión de riesgo tenga éxito y por tanto para mejorar, día a día, la seguridad del paciente.

Asegura que una vez tomada la decisión de cambiar es necesario “cambiar la cultura y comportamiento en relación a cómo vamos a actuar cuando se cometa un error, una negligencia, un daño, una complicación, un accidente. Son todas cosas distintas, entonces debemos actuar distinto. Y si queremos un cambio tenemos que decir cómo lo queremos y escribirlo, porque sino se nos olvida”.

La definición del error, de la negligencia, del accidente, etc. también es fundamental, porque “no siempre hay una causa” que explique un “incidente no deseado” pero sí la cadena de pasos que se den a posteriori definirá o evitará daños futuros en los pacientes. “El fallo humano no es la causa, es la consecuencia”, destacó. “Tenemos que buscar cuál es la causa que llevó a que tomáramos esa decisión errónea”.

María Inés Cartes también explicó que “tenemos muchas barreras de seguridad pero las barreras de seguridad son como el queso suizo, lleno de hoyos”. “No cada barrera de seguridad es la adecuada, hay algunas que no sirven para nada”, afirmó. “En la gestión de riesgo es importante buscar dónde está la brecha”.

La doctora enfatizó que hay que pensar cómo podemos cambiar nuestra forma de actuar cuando se produce un error; cambiar de la culpabilidad a la seguridad. “Tenemos excelentes profesionales, el sistema no es el adecuado”, aseguró. “Como médicos hemos cambiado muchas cosas en el mundo. Nuestro rol, en este caso, es dar el primer paso”.

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Modificado por última vez el Miércoles, 15 Abril 2015 16:57

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